PL공제 사고통보서

대한상공회의소 공제센터

서울 중구 남대문로 4가 45 (우)04513

Tel. 02-6050-3875 / Fax. 070-7614-3422

E-mail : plcenter@korcham.net

계 약 번 호			피공제자 /공제계약자
사 고 통 보 자			연 락 처
주 소

1. 사고개요

사고일시 :      .     .      사고장소 :               배상청구일시 :      .     .

사고경위(가능한 자세히 기재하여 주시기 바랍니다.)

2. 사고원인

예상 손해액 :

3. 피해자 사항 (피해자가 다수일 경우는 별지를 이용하여 주십시오)

피해자명(상호) :                       직업(업종) :

주소 :                                                  연락처 :

피해자 주장 및 요구사항 :

이 사고통보서는 본인(피공제자 또는 공제계약자)이 직접, 사실대로 정확하게 작성한 것이므로, 위 내용상의 하자로 발생된 문제에 대해서는 본인이 감수할 것임을 확인합니다.

20   .   .        피공제자(또는 공제계약자) :                   (인)